Asóciate

1.- DATOS PERSONALES
Nombre y Apellidos (requerido)

D.N.I. (requerido)

Fecha nacimiento (ejem: 2017-01-30) (requerido)

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2.- DATOS DE CONTACTO
Domicilio (requerido)

Código Postal (requerido)

Población (requerido)

Provincia (requerido)

Teléfono fijo

Telefono móvil

Correo electrónico (requerido)

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3.- CUOTA ANUAL (selecciona la cantidad con la que quieres colaborar)
Cuota anual (requerido)
15 euros20 euros30 eurosOtra cantidad

¿Qué cantidad? (caso de elegir "otra cantidad")

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4.- DOMICILIACIÓN BANCARIA

IBAN (4) - ENTIDAD (4) - OFICINA (4) - CD (2) - NÚMERO CUENTA (10) (requerido)

Titular de la cuenta (requerido)

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5.- OTROS DATOS

Seleccione: (requerido)
Afectado de cancer (indicar tipo)FamiliarColaborador

¿Qué tipo? (en caso de elegir AFECTADO DE CÁNCER) (requerido)

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6.- POLÍTICA DE PRIVACIDAD
AVISO DE CONFIDENCIALIDAD: Según lo dispuesto en el RGPD y la LOPD 3/2018, le informamos que sus datos personales forman parte de nuestro fichero SOCIOS con la finalidad de poder prestar nuestros servicios relacionados con el cáncer, de ayuda, información y apoyo personal, para la gestión interna de la asociación y para el contacto que se pueda derivar. Sus datos en forma de imagen y/o video se podrán utilizar con fines divulgativos, difusión e interés general de promoción, concienciación y sensibilización a la sociedad en general, ya sea en medios de comunicación propios (web, Facebook, etc.), como de terceros compatibles con dichos fines, así como estadísticos. Para ello deberá marcar la siguiente casilla: ☐. Sus datos han sido recogidos directamente de usted para la finalidad descrita y se conservarán mientras no solicite el cese de la actividad, se dé de baja voluntaria y/o lo solicite expresamente. Le informamos que no se transfieren internacionalmente ni ceden a terceros salvo para la prestación de los servicios demandados (de forma directa o indirecta) y/o para la gestión administrativa derivada del cumplimiento de la legislación aplicable. Le informamos que podrá ejercitar en cualquier momento sus derechos ante ASOCIACIÓN CAUDETANA DE LUCHA CONTRA EL CÁNCER, C/ José Ruiz Ruíz, - Centro Social Alcalde Vicente Lillo, 02660 Caudete (Albacete), indicando como Asunto: “Derechos Ley Protección de Datos”, y adjuntando fotocopia de su DNI.

Fecha actual (ejem: 2017-01-30) (requerido)

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7.- Mensaje

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